Для лечения увеитов инфекционной этиологии используют также противомикробные и противовирусные препараты.
Мидриатики
Препараты
1. Короткого действия
• Тропикамид (0,5% и 1%), продолжительность действия до 6 ч.
• Циклоиентол (0,5% и 1%), продолжительность действия до 24 ч.
• Фенилефрин (2,5% и 10%), продолжительность действия до 3 ч, но без циклоплегического эффекта.
2. Продолжительного действия: атропин 1% обладает сильным циклоплегическим и мидриатическим эффектом, продолжительность действия — около 2 нед.
Показания к применению
1. Для снятия неприятных ощущений, устранения спазма цилиарной мышцы и сфинктера используют атропин, но не рекомендуется применять его более 1—2 нед. При появлении признаков ослабления воспалительного процесса необходимо заменить данный препарат на мидриатик короткого действия, например тропикамид или циклопентолат.
2. Для предупреждения образования задних синехий используют мидриатики короткого действия. При хронических передних увеитах и умеренной выраженности воспалительного процесса их инстиллируют однократно на ночь во избежание нарушения аккомодации. Тем не менее, задние синехий могут сформироваться и при длительно широком зрачке. У детей длительная атропинизация может вызвать развитие амблиоиии.
3. Для разрыва сформировавшихся синехий применя¬ют интенсивное закапывание мидриатиков (атропин, фенилефрин) или их субконъюнктивальные инъек¬ции (адреналин, атропин и прокаин).
Стероиды
Стероиды являются главным компонентом лечения. Варианты назначения:
(а) местно в виде капель или мазей,
(б) парабульбарные инъещии,
(в) интравитреаль-ные инъещии,
(г) системно.
Вначале, независимо от способа введения, стероиды назначают в высоких дозах с последующим постепенным ее уменьшением в зависимости от активности воспалительного процесса.
Местное применение
Назначают стероиды местно при передних увеитах, т.к. их терапевтическая концентрация образуется впереди хрусталика. Предпочтительнее использовать сильные стероидные препараты, такие как дексаметазон, бетаметазон и преднизолон, в отличие от флюорометолона. Растворы лекарственных веществ проникают через роговицу лучше, чем суспензии или мази. Тем не менее, мазь можно закладывать на ночь. Частота инстилляций глазных капель зависит от тяжести воспалительного процесса и может варьировать от 1 капли каждые 5 мин до 1 капли 1 раз в день.
1. Лечение острого переднего увеита зависит от тяжести воспалительного процесса. Вначале лечение проводят каждые 15 мин в течение нескольких часов, а затем дозу постепенно уменьшают до 4 раз в день в течение нескольких дней. Если активность воспалительного процесса стихает, частоту инстилляций уменьшают до 1 капли в неделю и прекращают закапывать через 5-6 нед. С целью растворения фибринозного экссудата и предупреждения развития в по¬следующем глаукомы при зрачковом блоке в переднюю камеру при помощи иглы вводят тканевый активатор плазминогена (12,5 мкг в 0,1 мл).
2. Лечение хронического переднего увеита достаточно сложное из-за существования воспалительного процесса в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При обострении процесса (клеток во влаге передней камеры Н-4) лечение проводят как при остром переднем увейте. При затихании процесса (клеток во влаге до +1) количество инстилляций уменьшают до 1 капли в месяц с последующей отменой.
После прекращения лечения пациент должен
быть обследован в течение нескольких дней для подтверждения отсутствия признаков возвратного увеита.
3. Осложнения
а) глаукома;
б) катаракта, вызванная применением стероидных
препаратов как местно, так и системно. Риск развития катаракты зависит от дозы и режима приема препарата;
в) осложнения со стороны роговицы встречаются нечасто, включают вторичную бактериальную или
грибковую инфекции, кератит, вызванный вирусом простого герпеса, расплавление роговицы, что обусловлено ингибироваиием синтеза коллагена;
г) системные осложнения, вызванные длительным
приемом препаратов, часто встречаются у детей.
Парабульбарные инъекции
1. Преимущества над местным применением
• Способствуют достижению терапевтической концентрации позади хрусталика.
• Водные растворы препаратов не способны проникать через роговицу при местном применении, но проникают транссклерально при парабульбарных инъекциях.
• Длительный эффект достигается при введении та¬ких препаратов, как триамцинолон ацетонид (кеналог) или метилпреднизолон ацетат (деиомедрои).
2. Показания к применению
• Острый передний увеит тяжелой степени, особенно у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, с наличием фибринозного экссудата в передней ка¬мере или гипопиона (см. рис. 10.8).
• Как дополнительное средство при лечении хрони-ческого переднего увеита, при отсутствии положи-тельной динамики от местной и системной терапии.
• Периферический увеит.
• Отсутствие согласия пациента на применение местной или системной терапии.
• Хирургическое вмешательство при увейте.
3. Конъюнктивальная анестезия
а) инстиляция местного анестетика, например аметокаина, каждую минуту с интервалом в 5 мин;
б) маленький ватный шарик, пропитанный раствором аметокаина или другого вещества, помещают в конъюнктивальный мешок на стороне инъекции с экспозицией в 5 мин.
4. Передняя субтеноновая инъекция
а) в шприц объемом 2 мл набирают 1 мл стероидного препарата, устанавливают иглу длиной 10 мм;
б) пациента просят смотреть в сторону, противоположную месту инъекции (чаще — вверх);
в) анатомическим пинцетом захватывают и приподнимают конъюнктиву с теноновой капсулой;
г) на некотором расстоянии от глазного яблока вкалывают иглу через конъюнктиву и теноновую капсулу в точке их захвата;
д) медленно вводят 0,5 мл препарата.
5. Задняя субтеноновая инъекция
а) в шприц объемом 2 мл набирают 1,5 мл стероидного препарата, устанавливают иглу длиной 16 мм;
б) пациента просят смотреть в сторону, противоположную месту инъекции: наиболее часто — к носу, если инъекцию производят в верхневисочный квадрант;
в) прокол бульбарной конъюнктивы производят в непосредственной близости от глазного яблока, иглу
направляют в сторону свода орбиты;
г) медленно продвигают иглу кзади, держа ее как можно ближе к глазному яблоку. Для предупреждения повреждения глазного яблока совершают легкие прерывистые движения иглой и наблюдают за областью лимба: смещение области лимба свидетельствует о перфорации склеры!
д) при невозможности дальнейшего продвижения иглы нужно слегка потянуть на себя поршень и,
если в шприце отсутствует кровь, ввести 1 мл препарата. Если игла оказалась далеко от глазного яблока, может не произойти достаточной абсорбции стероидного вещества через склеру.
(Задняя субтеноновая инъекция стероидного препарата)
В качестве альтернативного метода разрезают конъюнктиву и теноновую капсулу и вводят препарат при помощи слепой субтеноновой или слезной канюли.
Интравитреальная инъекция
Интравитреальное введение стероидного препарата триамцинолон ацетонида (2 мг в 0,05 мл) продолжают изучать. Препарат был успешно использован для лечения кистовидного макулярного отека при хроническом увеите.
Системная терапия
1. Препараты
а) внутрь преднизолон 5 мг. Пациентам с повышенной кислотностью желудочного сока назначают таблетки, покрытые оболочкой;
б) инъекции адренокортикотропного гормона назначают пациентам, если нет эффекта от приема препарата внутрь.
2. Показания к применению
• Стойкий передний увеит, резистентный к местной терапии, в том числе инъекционной.
• Периферический увеит, резистентный к проведению задней субтеноновой инъекции.
• Определенные виды заднего увеита или панувеита, особенно с тяжелым двухсторонним поражением.
3. Общие правила назначения препаратов
• Начинают с больших доз препарата, постепенно их снижая.
• Рекомендуемая начальная доза предиизолона — 1 мг на кг массы тела, прием дозы 1 раз утром.
• При снижении активности воспалительного процесса дозу препарата постепенно уменьшают через несколько недель.
• При назначении препарата на срок менее 2 нед нет необходимости в постепенном снижении дозы.
4. Побочные эффекты зависят от длительности приема препарата:
а) кратковременная терапия может привести к диспепсическим и психическим расстройствам, нарушению электролитного баланса, асептическому некрозу кожи головы и бедер. Иногда развивается гиперосмолярная гипергликсмическая кома;
б) длительная терапия приводит к развитию кушингоидного статуса (см. главу 20), остеопороза, отставанию в росте у детей, обострению таких заболеваний, как туберкулез, диабет, миопатмя, а так-же появлению катаракты.
Иммуносупрессивные препараты
Иммуносупрессивныс препараты подразделяют на: (а) атпнметаболическш' (цитотоксические), (б) инги-биторы Т-клеток.
Показания к применению
1. Увеиты с угрозой потери зрения, двухсторонние, пе-инфекциониой этиологии, с частыми обострениями, при отсутствии эффекта от стероидной терапии.
2. Выраженные побочные действия из-за применения стероидных препаратов. При первичном назначении правильно подобранной дозы иммуноеупрессивного препарата длительность приема составляет 6-24 мес. Затем постепенно снижают дозу и отменяют в течение последующих 3-12 мес. Однако некоторым пациентам необходим более длительный прием препарата при контроле активности воспалительного процесса.
Антиметаболические средства
1. Азатиоприн
а) показания: болезнь Бехчета;
б) доза: 1-3 мг на I кг массы тела (таблетки по 50 мг)
утром или дозу подбирают индивидуально;
6) побочные эффекты: подавление роста костей, гастроинтестинальные и гепатотоксические осложнения;
г) контроль: общий анализ крови каждые 4-6 мес и определение печеночных функций каждые 12 нед.
2. Метотрексат
а) показания: группа хронических увеитов неинфекционной этиологии, устойчивых к проводимой
стероидной терапии;
б) доза: 7,5-25 мг I раз в неделю;
в) побочные эффекты: подавление роста костей, гепатотоксические проявления, пневмония. При
приеме препарата в малых дозах встречаются редко, чаще наблюдаются гастроинтестинальные рас-
стройства;
г) контроль: полный анализ крови п исследование функции печени каждые 1-2 мес.
3. Микофенолат мофетил
а) показания: полностью не изучены. Предполагается использовать в качестве альтернативного средства;
б) доза: 1 г 2 раза в день;
в) побочные эффекты: гастроинтестинальные нарушения и подавление роста костей;
г) контроль: общий анализ крови сначала еженедельно в течение 4 нед, затем — реже.
Ингибиторы Т-клеток
1. Циклоспорин
а) показания: болезнь Бехчета, периферический увеит, синдром Vogt-Koyanagi-Harada, хориоре-
тинит Birdshot:, симпатическая офтальмия, васкулиты сетчатки;
б) доза: 2-5 мг па 1 кг массы тела 1 раз в 2 приема;
в) побочные эффекты: гипертензия, гирсутизм, гиперплазия слизистой оболочки десны, нефро- и гепатотоксические нарушения;
г) контроль: измерение артериального давления, общий анализ крови и определение функций печени и почек.
2. Такролимус (РК 506)
а) показания: полностью не изучены. Используют в качестве альтернативного средства к циклоспори-
нам при отсутствии положительного эффекта от их применения или развитии выраженных побочных действий;
б) доза: 0,05-0,15 мг на 1 кг массы тела 1 раз в день;
в) побочные эффекты: пефротоксическое и гастроинтестинальные нарушения, гипергликсмия, неврологические расстройства;
г) контроль: проведение мониторинга артериального давления, функций почек, определение глюкозы в крови еженедельно, затем — реже.
[ Регистрация | Вход ]